* Pflichtangaben, die für die Durchführung eines Mitgliedschaftsverhältnisses erforderlich sind.

Firma/Institution/Verein

Straße und Hausnummer *

Die Mitgliedschaft wird beantragt für *
EinzelpersonFirma/Institution/Verein

Jahresbeitrag
Der Mindestbeitrag beträgt 20 € für Einzelpersonen und 50 € für Firmen, Institutionen und Vereine. Wenn Sie keine Angabe bzgl. eines freiwilligen Zusatzbeitrags machen, wird automatisch der für Sie zutreffende Mindestbeitrag eingezogen. Sie können jedoch einen zusätzlichen freiwilligen Beitrag in gewünschter Höhe leisten.

Höhe des zusätzlichen freiwilligen Betrages (in Euro)

Sepa-Lastschriftmandat
Ich/wir ermächtige(n) den Verein „Forum BauKulturLand zwischen Elbe und Weser e.V.“ den Mitgliedsbeitrag jährlich bis zum 15. Mai einzuziehen. Zugleich weise ich mein/unser Kreditinstitut an, von von diesem Verein auf mein/unser Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann /wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Gläubiger-Identifikationsnummer des Forums BauKulturLand zwischen Elbe und Weser: DE52ZZZ00001549190, Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt

Meine/unsere Bankverbindung
Es findet an dieser Stelle aus technischen Gründen keine Überprüfung der Kontoangaben statt. Um Fehler zu vermeiden bitten wir Sie daher, die Angaben nach Möglichkeit aus einem Ihnen vorliegenden digitalen Dokument in die entsprechenden Felder zu kopieren.

Kontoinhaber
(wenn vom angegebenen Vor- und Nachnamen abweichend)

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Kreditinstitut *

Zustimmung zur Datenschutzerklärung *
Ich habe die Datenschutzerklärung, insbesondere die dortigen Angaben zum Umgang mit den über das Online-Mitgliedschaftsformular übermittelten Daten, zur Kenntnis genommen und bin über mein Widerspruchsrecht informiert.

Bitte überprüfen Sie vor dem Absenden noch einmal Ihre Angaben auf Richtigkeit.